Внебольничная пневмония: этиология, признаки и течение, диагностика, терапия

Внебольничная пневмония — пульмонологическая патология, развивающаяся у лиц, которые находятся вне лечебно-профилактического учреждения, а также у больных в первые 48 часов после их госпитализации в стационар. Острый инфекционный процесс локализуется в нижних отделах респираторного тракта, стремительно развивается и сопровождается ярко выраженной воспалительной реакцией. Это опасное заболевание при несвоевременном обращении за медицинской помощью приводит к непоправимым последствиям и даже летальному исходу.

Возбудителями внебольничной пневмонии являются патогенные микроорганизмы — бактерии, вирусы, грибки, простейшие. Они проникают в организм человека аэрогенным путем, оседают на респираторном эпителии, внедряются в альвеолоциты и межуточную ткань. Пораженные клетки погибают, развивается воспалительный процесс, постепенно охватывающий все структуры органа дыхания. В альвеолах скапливается экссудативная жидкость, нарушается обмен газов, возникает гипоксия. Клиническая картина пневмонии полиморфна. Ее специфика определяется видом патогена и степенью легочной дисфункции. Заболевание сопровождается характерными клиническими и рентгенологическими признаками. У больных сначала появляется лихорадка, слабость, головная боль, ночная потливость, выраженная интоксикация. Затем присоединяются дыхательные расстройства: кашель с обильной мокротой, одышка, боль в груди, звучные хрипы.

Для внебольничной пневмонии характерная осенне-зимняя сезонность. Это связано с эпидемиологическими вспышками ОРВИ и снижением иммунитета в холодное время года. Межсезонье – самый благоприятный период для развития болезни. Воспаление легких чаще всего возникает у детей, стариков, кахексичных лиц. Патология имеет код по МКБ 10 — от J12 до J18 в зависимости от вида возбудителя. Внебольничная пневмония является актуальной проблемой современного здравоохранения. Заболевание занимает четвертое место среди всех причин смертности населения, пропуская вперед кардиоваскулярные недуги, злокачественные опухоли и травмы. Пневмония часто развивается на фоне стойкой сердечной дисфункции, онкопатологии, дисциркуляторных явлений в ЦНС.

Диагностика внебольничной пневмонии основывается на результатах общего осмотра больного, физикального обследования, томографического или рентгенографического исследования легких. Лечение патологии этиотропное, патогенетическое, симптоматическое. Оно направлено на ликвидацию причины процесса, поддержание жизненно важных функций организма и устранение неприятных ощущений. Больным назначают сильные антибиотики, дезинтоксикационные средства, иммуностимулирующие препараты, оксигенотерапию, а также муколитики, антигистамины, антипиретики. После снятия острого воспаления лечение дополняют физиопроцедурами и дыхательной гимнастикой. Внебольничная пневмония имеет благоприятный прогноз и в большинстве случаев заканчивается выздоровлением. Главное — вовремя обнаружить проблему и начать интенсивную терапию. В тяжелых случаях развиваются опасные осложнения, которые могут стать причиной смерти больных.

Этиология

Потенциальных возбудителей болезни больше сотни. Это бактерии, вирусы, грибы, простейшие микроорганизмы. Бактериальная инфекция — основной этиологический фактор внебольничной пневмонии. Чаще всего пневмонию вызывают:

• Кокковая микрофлора — пневмококковая, стафилококковая, стрептококковая инфекция;
• Палочковидные бактериальные клетки — синегнойная, гемофильная, кишечная палочки, коринебактерии, легионеллы;
• Внутриклеточные паразиты — хламидии, микоплазмы.

Вирусные пневмонии чаще всего вызваны герпетической, цитомегаловирусной, гриппозной, аденовирусной, коронавирусной инфекциями.

Патогенные грибки, провоцирующие развитие патологии:

1. Кандиды,
2. Аспергиллы,
3. Актиномицеты.

Но не все микроорганизмы способны вызывать развитие острого воспалительного процесса в легких. Важное значение в процессе формирования очага поражения играет состояние иммунитета больного, его возраст и вирулентность бактерий. При ослаблении защитной системы воспаление легких вызывают пневмоцисты. Причиной болезни могут стать  паразиты собак или кошек – токсокароз, дирофиляриоз.

Источником инфекции при внебольничной пневмонии является больной человек, который выделяет возбудителя во внешнюю среду во время кашля, чихания, разговора. Подобным способом реализуется аэрозольный механизм распространения патогенов.

• Воздушно-капельный и воздушно-пылевой пути считаются наиболее значимыми при респираторных заболеваниях.
• В более редких случаях происходит заражение контактным путем через обсемененные предметы обихода.
• Гематогенный и лимфогенный пути – проникновение микробов с током крови или лимфы в легочную ткань из других очагов: воспаленных пазух носа, кариозных зубов, гипертрофированных миндалин.

Причинами внебольничной пневмонии в более редких случаях являются неинфекционные факторы:

1. Травматическое повреждение грудной клетки,
2. Ионизирующее излучение,
3. Токсические вещества,
4. Аллергические агенты,
5. Застойная сердечная недостаточность,
6. Бронхообструкция,
7. Аномалии развития и врожденныепороки легочной ткани,
8. Иммунодефицит,
9. Табакокурение,
10. Злоупотребление алкоголем.

Предрасполагают к развитию патологии следующие моменты:

• Длительная антибиотикотерапия,
• Частые эпидемии гриппа в регионе проживания,
• СПИД или ВИЧ,
• Неблагоприятные рабочие или бытовые условия,
• Переохлаждение или перегрев организма,
• Несоблюдение гигиенических норм и правил,
• Несбалансированное питание,
• Сильные стрессы,
• Перенесенные операции и инвазивные манипуляции,
• Длительная химиотерапия или гормонотерапия.

Поврежденная слизистая оболочка бронхов и ослабленный иммунитет создают благоприятную среду для внедрения и размножения инфекции в структурах бронхопульмональной системы.

Патогенез

Возбудители инфекции попадают в легочную ткань бронхогенным, гематогенным или лимфогенным путями. Они оседают на респираторном эпителии, вызывают его  пролиферацию и инфильтрацию. Затем микробы внедряются в эпителиоциты и размножаются внутри клеток. Это приводит к их разрушению и выходу патогенов в кровь. Подобные явления сопровождаются активизацией иммунной системы и формированием иммунного ответа на чужеродное воздействие. Начинается усиленная секреция цитокинов лимфоцитами, в системный кровоток попадают медиаторы воспаления. Микробные токсины оказывают влияние на кровеносные сосуды легких – повышается их проницаемость, возникают множественные кровоизлияния. Паренхима легкого отекает, в альвеолах скапливается экссудат, утолщаются перибронхиальные ткани. В результате воспалительной реакции образуется много вязкой мокроты, которая препятствует нормальному дыханию.

Внутриальвеолярная экссудация — обязательный патоморфологический субстрат внебольничной пневмонии. Когда легкие заполняются жидкостью, нарушается газообмен, у больных появляются респираторные симптомы, нарастает гипоксия. Воспаление через проницаемые межальвеолярные перегородки распространяется на другие отделы легочной ткани. Развиваются кислородная недостаточность.

Чтобы сформировался патологический очаг в легких, необходимы следующие условия:

1. Ослабление специфической или неспецифической защиты,
2. Большое количество бактерий, проникших в органы дыхания,
3. Высокая агрессивность патогенных микроорганизмов.

Внебольничная пневмония характеризуется кровенаполнением легочных сосудов и скоплением экссудата в альвеолах органа. По мере развития патологии ткань пораженного легкого уплотняется, в альвеолярном содержимом появляется много эритроцитов. Красные кровяные тельца распадаются, к очагу воспаления устремляются лейкоциты. Когда патологический процесс разрешается, структура легочной ткани восстанавливается.

Внебольничная пневмония — самостоятельное заболевание, возникающее первично. В более редких случаях воспаление легких развивается вторично:

• На фоне имеющихся хронических патологий внутренних органов,
• При попадании инородных телв бронхи,
• После травм и операций,
• В результате тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии.

Существует определенная категория граждан, которые должны внимательно относится к своему здоровью и не отказываться от госпитализации в стационар. Группу риска по развитию внебольничной пневмонии составляют:

1. Лица с хроническими заболеваниями ЛОР-органов,
2. Курильщики,
3. Пациенты с бронхитом,
4. Онкобольные,
5. Сердечники,
6. ВИЧ-инфицированные,
7. Дети младше 5 лет,
8. Пожилые люди,
9. Наркоманы и алкоголики,
10. Диабетики,
11. Лежачие больные.

У пациентов молодого возраста пневмонию вызывает моноинфекция, а у лиц от 60 лет – ассоциации грамположительных и грамотрицательных бактерий. От внебольничной пневмонии чаще погибают новорожденные дети. Уровень смертности снижается по мере взросления ребенка. У мужчин заболеваемость несколько выше, чем у женщин. У взрослых лиц с адекватной работой иммунной системы и без тяжелых сопутствующих расстройств патология встречается редко.

Симптоматика и осложнения

Внебольничная пневмония начинается остро с резкого подъема температуры тела до 39-40°С, познабливания, дрожи, гипергидроза по ночам, боли в мышцах и суставах, немотивированной слабости, быстрой утомляемости, цефалгии. На фоне выраженной интоксикации появляются респираторные симптомы:

• Сухой или продуктивный кашель,
• Поверхностное дыхание,
• Нарастающая одышка,
• Боль в груди,
• Патологические шумы в легких.

Кожа больных краснеет, становится синюшным носогубный треугольник, на губах и  крыльях носа появляются герпетические высыпания.

Признаками тяжелого воспаления легких являются:

1. Тахипноэ,
2. Мелкопузырчатые хрипы, слышные на расстоянии,
3. Аритмия,
4. Отставание одной половины грудной клетки в акте дыхания,
5. Укорочение перкуторного звука над очагом поражения,
6. Усиление голосового дрожания.

К менее распространенным симптомам болезни относятся:

• Кровохарканье,
• Иигренозная головная боль,
• Потеря аппетита,
• Тошнота, рвота,
• Диарея,
• Тахикардия,
• Головокружение.

Пожилые пациенты при пневмонии страдают от дискоординации движений, путаницы мыслей, шаткости походки. Больные дети испытывают необычную сонливость, отказываются от еды, часто капризничают и плачут.

При внебольничной пневмонии интоксикационный синдром переплетается с признаками астенического, вегетативного и респираторного синдромов. Пациенты не могут спать  на стороне поражения. На рентгенограмме обнаруживаются множественные очаговые инфильтраты. Симптомы внебольничной пневмонии зависят от возбудителя инфекции.  При пневмококковом поражении легких возникает диспепсия, неврологическая и дыхательная симптоматика. Микоплазменная пневмония проявляется мышечной и головной болью, признаками воспаления верхних дыхательных путей.

Воспаление легких в зависимости от степени тяжести и патогенных свойств возбудителя бывает осложненным и неосложненным. Запущенные формы процесса сопровождаются появлением в бронхолегочной системе и внутренних органах характерных очагов поражения. Течение и исход пневмонии зависят от наличия осложнений и общего состояния макроорганизма.

Осложнениями тяжелой формы внебольничной пневмонии являются:

1. Спутанность сознания,
2. Дыхательная недостаточность,
3. Септический шок,
4. Артериальная гипотензия,
5. Гнойный плеврит,
6. Воспаление брюшины, суставов, оболочек сердца и мозга,
7. Острый респираторный дистресс-синдром,
8. Нефрит,
9. Обструктивный синдром,
10. Абсцесс или гангрена легкого,
11. Анемия,
12. Психозы.

Развитие и прогрессирование осложнений зависят от уровня сопротивляемости больного. Важно правильно диагностировать патологию и соблюдать все врачебные рекомендации. Чем раньше будет начато лечение пневмонии, тем ниже риск развития негативных последствий.

Воспаления легких – опасное для жизни состояние, которое при отсутствии медицинской помощи приводит к летальному исходу.

Диагностический процесс

Диагностика внебольничной пневмонии направлена на выяснение этиологии и степени тяжести патологического процесса. Для этого специалисты беседуют с больным – выслушивают жалобы, собирают анамнез, изучают клиническую и эпидемиологическую картину, а затем проводят общий осмотр. К клиническим симптомам, позволяющим заподозрить воспаление легких, относятся: фебрильная лихорадка, выраженная  интоксикация, продуктивный кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, содержащей геморрагические включения. Физикальное обследование заключается в пальпации, перкуссии и аускультации грудной клетки.

Чтобы поставить окончательный диагноз патологии и назначить эффективную терапию, врачам необходимы результаты лабораторно-инструментальных исследований.

Лабораторные анализы:

• Гемограмма — лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышение СОЭ.
• БАК – увеличение уровня мочевины и креатинина, концентрации С-реактивного белка.
• Урограмма – протеинурия, микрогематурия.
• Общий анализ мокроты – нейтрофилы лимфоциты, микробные клетки, патологические включения.
• Микроскопия мазка мокроты, окрашенного по Граму — общедоступный и быстрый метод, дающий ориентировочную информацию.
• Микробиологическое исследование мокроты – выделение и идентификация возбудителя инфекции путем посева биоматериала на селективные питательные среды с последующим определением морфологических, физиологических биохимических и антигенных свойств патогена.
• Антибиотикограмма – определение чувствительности микробов к антибактериальным средствам.
• Серодиагностика с помощью ИФА — обнаружение в крови больного антигенов возбудителя.
• Иммунограмма — оценка иммунологического статуса пациента путем определения основных классов иммуноглобулинов в его крови.
• Цитологический и гистологический методы — исследование образца легочной ткани, полученного путем пункции органа.
• ПЦР — экспресс-тест, позволяющий обнаружить генетический материал патогена в мокроте больного.

Аппаратные методы:

1. Рентгенографическое исследование органов грудной клетки — локальные или диффузные тени в легочной ткани различной формы и протяженности, усиление легочного рисунка, признаки периваскулярной и перибронхиальной инфильтрации.
2. УЗИ — наличие выпота в плевральной полости.
3. Компьютерная томография – выявление признаков консолидации тканей легкого, гомогенной или гетерогенной очаговой инфильтрации, интерстициальных  изменений.
4. Пульсоксиметрия – исследование газового состава крови.
5. ЭКГ и ЭХО-КГ — выявление застойных явлений в малом круге кровообращения.

Ранняя диагностика пневмонии позволяет своевременно начать эффективное лечение и предотвратить развитие тяжелых последствий.

Лечебный процесс

Лечение внебольничной пневмонии комплексное. Оно направлено на уничтожение болезнетворных микроорганизмов, устранение неприятных симптомов и восстановление функциональной способности пораженных органов.

Общетерапевтические мероприятия проводят врачи-терапевты или пульмонологи. Больных с тяжелой формой патологии госпитализируют в стационар. Им назначают строгий постельный режим на весь период лихорадки, обильное питье для выведения токсинов из организма, высококалорийный рацион, обогащенный витаминами. При наличии признаков респираторной дисфункции пациентам проводят оксигенотерапию или подключают их к аппарату ИВЛ.

• Антибиотикотерапия – применение препаратов широкого спектра действия: пенициллинов «Амоксиклава», «Аугментина», макролидов «Азитромицина», «Клацида», цефалоспоринов «Цефтриаксона», «Цефтазидима». В тяжелых случаях при отсутствии ожидаемого лечебного эффекта назначают сразу несколько противомикробных препаратов.
• Дезинтоксикационное лечение — инфузионное введение коллоидных и кристаллоидных растворов: «Рингера», «Реополиглюкина», глюкозы, физраствора.
• Иммунокоррегирующее воздействие – «Ликопид», «Бронхомунал», «Полиоксидоний».
• Антипиретики назначают при лихорадке – «Парацетамол», «Нурофен», «Ибуклин».
• Отхаркивающие и муколитические препараты – «Амброксол», «Бромгексин», «АЦЦ».
• Антигистаминные средства – «Зиртек», «Ломилан», «Цетрин».
• Симптоматическая терапия также включает применение кардиопротекторов, кортикостероидов, седативных препаратов.

Физиотерапевтическое воздействие проводится сразу после прекращения лихорадки. Больным с признаками пневмонии назначают электрофорез, УВЧ, массаж, ингаляции, ЛФК, индуктометрию, магнитотерапию, УФО, дыхательную гимнастику.

Когда у пациента нормализуется общее состояние, восстановятся физикальные, рентгенологические и лабораторные показатели, он становится полностью здоровым.

Прогноз и профилактика

Прогноз патологии зависит от ряда факторов: патогенетических свойств возбудителя, возраста и иммунологической активности пациента, фоновых заболеваний, адекватности и своевременности лечения. Внебольничная пневмония легкой и средней степени имеет благоприятный прогноз. Организм справляется с проблемой без негативных последствий для здоровья. Клиническая симптоматика исчезает спустя две недели, а рентгенологические признаки проходят через месяц. Большинство пациентов быстро возвращаются к полноценной жизни.

Запущенные формы патологии обычно заканчиваются развитием опасных осложнений: пневмосклероза, карнификации легочной ткани, сморщивания доли легкого.

Мероприятия, позволяющие предупредить развитие внебольничной пневмонии:

1. Закаливающие процедуры,
2. Укрепление иммунитета,
3. Защита организма от переохлаждения и сквозняков,
4. Санация очагов хронической инфекции,
5. Борьба с пагубными привычками,
6. Соблюдение режима труда и отдыха,
7. Проветривание рабочих и жилых помещений несколько раз в день,
8. Регулярная влажная уборка,
9. Полноценное питание,
10. Занятия спортом,
11. Ведение здорового образа жизни,
12. Своевременное лечение респираторных заболеваний,
13. Противогриппозная и противопневмококковая вакцинация,
14. Соблюдение гигиенических норм и правил,
15. Профилактика стрессов.

Внебольничная пневмония – опасное инфекционное заболевание, передающееся воздушно-капельным путем и приводящее к дыхательной недостаточности. Самолечение данной патологии недопустимо и чревато развитием трудно излечимых осложнений. Чтобы купировать болезнь и полностью восстановить работу респираторного тракта, необходимо при первых признаках расстройства обратиться к врачу. Правильно подобранное лечение, строгое соблюдение всех назначений и предписаний доктора, надлежащий уход за больным — необходимые условия для полного выздоровления пациента. Игнорирование пульмонологической симптоматики и отказ от медицинской помощи существенно повышают риск летального исхода.

Видео: лекция о внебольничной пневмонии

Видео: пульмонолог о внебольничной пневмонии тяжелого течения

читайте также:

Двухсторонняя пневмония Сегментарная пневмония Полисегментарная пневмония