Стеноз гортани: как развивается, признаки и течение, стадии, лечение

Стеноз гортани – уменьшение диаметра просвета гортани, влекущее за собой снижение скорости поступления воздуха в легкие при вдохе и затруднение его удаления при выдохе.

Возникновению стеноза гортани у детей, особенно в возрасте до трёх лет, способствуют следующие возрастные анатомические особенности его строения:

• 

  Строение гортани

  Наличие большого количества парасимпатических рецепторов в этой зоне, что приводит к повышенной чувствительности и «готовности» ребенка к ларингоспазму;

• Воронкообразная форма гортани (в отличие от цилиндрической формы у взрослых) с локализацией наиболее узкого места в подсвязочном пространстве, нижней границей которого является уровень перстневидного хряща;
• Обилие слизистых желез в зоне физиологического сужения гортани;
• Однорядный слой цилиндрического эпителия в подсвязочном пространстве, способный к легкому слущиванию (со временем, у взрослых, этот эпителий сменяется на более устойчивый к повреждению многослойный плоский);
• Рыхлая, обильная сосудами подслизистая ткань в районе перстневидного хряща, что характеризуется быстрым возникновением отека при простудных заболеваниях гортани и верхних отделов трахеи.

Причины стеноза гортани

Основные механизмы, приводящие к сужению просвета гортани:

1. Повышенное образование слизи и скопление ее в этой области.
2. Отек подслизистой клетчатки гортани.
3. Спастическое сокращение голосовых связок и мышц гортани.
4. Сдавление просвета извне.

Эти механизмы реализуются в различных ситуациях:

• Острые инфекционные заболевания верхних дыхательных путей бактериального и вирусного генеза, сопровождающиеся проявлениями острого ларинготрахеита (ОРЗ, грипп, парагрипп, скарлатина, дифтерия, корь, туберкулез, сифилис, склерома и др.).
• Местные воспалительные заболевания (различные формы острого ларингита, заглоточный абсцесс, воспаление хрящевой основы гортани).
•  Доброкачественные и злокачественные процессы в органах (зоб, рак щитовидной железы) и мягких тканях шеи (липомы, гемангиомы и др).
• Травматические повреждения:
  1. гематома мягких тканей шеи;
  2. инородное тело в гортани (рыбная кость);
  3. термические и химические ожоги, как слизистой гортани, так и кожи шеи;
  4. при продолжительной искусственной вентиляции легких или при неправильном подборе размера интубационной трубки для эндотрахеального наркоза;
  5. травмы хрящей гортани.
• Аллергические реакции.
• Тяжелые хронические заболевания сердечно-сосудистой системы и почек, сопровождаемые снижением скорости вывода избыточной жидкости из организма, а также выраженные гормональные нарушения.
• Исход местного применения лучевой терапии опухолевых заболеваний органов и тканей шеи.
• Нарушение местной иннервации общего (тяжелые черепно-мозговые травмы, опухоли головного мозга) и местного (сдавление и травматическое повреждение нервного пучка шеи) генеза.

Стоит лишний раз отметить, что причины стеноза гортани у детей чаще всего – местные воспалительные и инфекционные заболевания, при том, что у взрослых для его возникновения характерны остальные описанные выше болезни и патологические состояния.

По скорости развития сдавления просвета гортани выделяют:

1. Острый стеноз гортани. К этой форме стеноза относят как внезапное сужение гортани, так и при процессах, давность которых не превышает 1 месяца.
2. Хронический стеноз гортани. Для его формирования необходимо более продолжительное время, чем один месяц.

Отдельной формой выделяют рубцовый стеноз гортани, причиной развития которого становятся травматические повреждения гортани и лучевая терапия. Скорость его формирования зависит от общего состояния иммунной системы больного и может быть вариабельной.

Симптомы стеноза гортани

Яркость клинической картины наступившего стеноза гортани зависит от таких факторов как:

• Возраст больного;
• Тяжесть основного заболевания (состояния);
• Степень выраженности закрытия дыхательного пути.

По их совокупности от минимальных проявлений, до потери сознания, выделяют четыре стадии стеноза гортани, последовательно сменяемых друг за другом в случае отсутствия медицинской помощи или отсутствию реакции организма больного на нее.

I стадия (компенсаторная)

Проявляется при минимальной степени препятствования проникновению воздуха в легкие на уровне гортани.

Признаки этой стадии в покое:

1. Увеличение объема вдоха и выдоха при намечающемся урежении частоты дыхательных движений;
2. Паузы между выдохом и вдохом сокращаются или отсутствуют вовсе;
3. При измерении пульса в некоторых случаях можно отметить его замедление.

Но чаще всего обращает на себя внимание появление шумного дыхания, нехватки воздуха у ребенка при его физической активности и (или) психоэмоциональном возбуждении.

При всем при этом, какой-либо дискомфорт больной не ощущает, внешние признаки кислородного голодания отсутствуют.

II стадия (субкомпенсаторная, стадия неполной компенсации)

• Нехватка воздуха при вдохе (инспираторная одышка) и шумное со свистом дыхание с локализацией звуков в гортани (стридор) начинают беспокоить уже в состоянии покоя.
• Дыхательные движения совершаются с задействием вспомогательной мускулатуры, что проявляется появлением надключичных и надгрудинной ямок при вдохе, с втяжением межреберных промежутков.
• В некоторых случаях наблюдается расширение крыльев носа (ноздрей) при вдохе.
• Ребёнок становится возбужденным, беспокойным, не может найти себе места, покрыт холодным потом.
• Имевшийся ранее кашель становится «лающим», отрывистым. Голос принимает осиплые оттенки.
• Артериальное давление может повышаться, пульс становится более частым.
• При выслушивании (аускультации) легких, определяются множественные сухие хрипы в различных отделах.
• Органы и ткани начинают страдать от нехватки кислорода, что у ребенка выражается синюшностью кожных покровов вокруг рта и общей бледностью.

III стадия (декомпенсация)

1. Ребенок крайне возбужден. Дети старшего возраста могут становиться агрессивными.
2. Для улучшения работы вспомогательных дыхательных мышц, больной ищет руками опору, держится за спинки стульев, стол, стену, запрокидывает голову при вдохе.
3. При вдохе происходит втяжение грудины.
4. Дыхание теряет свою ритмичность. Признаком истощения компенсаторных механизмов служат возникающие периоды прекращения дыхания (апное).
5. Аускультативно дыхание ослабляется, появляются «немые» участки, где дыхание вообще не прослушивается.
6. Пульс учащается, может становиться аритмичным или изменяться при вдохе (выдохе). Артериальное давление начинает понижаться.
7. Кожа принимает синюшный оттенок (цианоз) на конечностях, который постепенно распространяется по всему телу.

 IV стадия (терминальная) – удушье (асфиксия)

• Характерный признак, отличающий эту стадию от предыдущей – потеря больным сознания. Крайне важно не принять эту ситуацию как «улучшение» самочувствие ребенка связанное с наступлением сна.
• Температура тела снижается (повышенная падает до нормальных цифр, что может также вызвать ложное успокоение родителей).
• Дыхание принимает поверхностный характер. Периоды апное учащаются, пока дыхание не останавливается полностью.
• В некоторых случаях потеря сознания сопровождается появлением судорог, что позволяет родителям правильно расценить тяжесть состояния ребенка.
• Пульс становится редким, переходит в остановку сердца. Артериальное давление не определяется.
• Зрачки расширяются.
• Наблюдается непроизвольная дефекация и отхождение мочи.
• Кожа становится бледно-серой.

Лечение стеноза гортани

При развитии острого стеноза гортани, временной промежуток между I и II стадией обтурации достаточно продолжительный, в то время когда наступление следующей, III стадии стеноза, может наступить стремительно.

А потому, первые признаки субкомпенсации при сужении просвета гортани должны насторожить родителей и послужить причиной для госпитализации в больницу для обеспечения полного объема медикаментозного лечения и оказания возможного хирургического пособия.

I стадия допускает немедикаментозные, “народные” способы лечения стеноза гортани. Они принимают отвлекающий характер и ограничиваются горячими ножными ваннами с одновременным массажем стоп и голеней, наложением горчичников на грудную клетку. Больному необходимо давать теплое питье. Допустимо сухое тепло на шею. Можно дать подышать паром соленой воды, предварительно убедившись в том, что пар не излишне горяч.

Помещение, где находится ребенок, должно быть теплым, с повышенной влажностью. Для этого можно вокруг больного развесить смоченные горячей водой мокрые простыни.

Одновременно с этим необходимо продолжить лечение основного заболевания в виде приема противовоспалительных, жаропонижающих препаратов и назначенных ранее антибиотиков.

В помощь к перечисленному, при этой стадии стеноза гортани, можно принять внутрь что-либо из антигистаминных препаратов в возрастной дозировке.

Лечение II стадии стеноза гортани должно проводиться в условиях стационара.

Оно включает следующие поэтапные пункты в случае отсутствия эффекта от предыдущих, на фоне продолжающейся терапии основного заболевания:

1. Теплые ингаляции с добавлением чистого кислорода с перерывами не менее 8 часов.
2. Инъекции седативных препаратов (дроперидол, реланиум, оксибутират натрия и др.).
3. Применение глюкокортикоидов (преднизолон) в течении нескольких дней по схеме с постепенным понижением дозировки.

Отсутствие эффекта от перечисленных методов лечения подразумевает переход стеноза гортани в III стадию, что влечет за собой применение врачебных манипуляций в виде интубации трахеи или трахеостомии при непрекращающемся применении лекарственных препаратов и инфузионной терапии, не превышающей 80% суточной потребности организма в воде.

Лечение стеноза гортани IV стадии проводится в отделении интенсивной терапии. Оно направлено на легочно-сердечную реанимацию и сохранение витальных функций головного мозга (профилактика, снятие отека головного мозга).

читайте также:

Ларингоспазм Круп Ларинготрахеит