Удаление миндалин: показания, проведение вмешательства, послеоперационный период

Воспалительный процесс в глоточных миндалинах (тонзиллит) – одна из самых частых патологий у детей. Именно по этой причине операция по удалению миндалин (тонзиллэктомия) считается самым распространенным оперативным вмешательством в детском возрасте.

Вопреки сложившемуся стереотипу, возбудителем хронического тонзиллита является не только бетагемолитический стрептококк, но и другие бактериальные патогены (бактероиды, золотистый стафилококк, моракселла и др.). Кроме того, немалую роль играют и вирусное происхождение тонзиллита (вирус Эпштейн-Барр, Коксаки, простого герпеса, парагрипп, аденовирус, энтеровирус, респираторно-синцитиальный).

Удаление миндалин при хроническом тонзиллите требуется при развитии токсико-аллергической формы. Самое главное отличие данной формы заболевания от простой заключается в появлении признаков интоксикации и патологического иммунного ответа организма.

Предоперационный период, показания и противопоказания

Показания к хирургическому вмешательству:

1. Болезненные ощущения в проекции сердца не только в острую стадию заболевания, но и в период ремиссии ангины.
2. Чувство усиленного сердцебиения.
3. Нарушение сердечного ритма (тахиаритмии, атрио-вентрикулярные блокады, экстрасистолы и др.)
4. Длительный субфебрилитет (температура 37,5 С).
5. Суставные боли.
6. Отсутствие субъективных жалоб, но на ЭКГ регистрируются изменения (нарушения в проводящей системе сердца, изменение формы зубцов).
7. Инфекционные нарушения сердца (эндокардиты, миокардиты, перикадиты), почек (гломерулонефрит), сосудов (периартериит, васкулит), суставов (артриты) и других органов.
8. Сепсис, вызванный наличием очага инфекции в миндалинах.
9. Ревматизм.
10. Местные осложнения: абсцесс паратонзиллярный, парафарингит.
11. Общие признаки интоксикации: слабость, утомляемость, боль в пояснице.
12. Частый рецидив заболевания:
    • 7 эпизодов тонзиллита в год.
    • 5 случаев в течение года на протяжении 2 лет.
    • 3 эпизода тонзиллита в год 3 года подряд.

Оперативное лечение преследует следующие цели: устранить симптомы ангины, а также избежать развития (или прогрессирования) инфекционно-токсических осложнений.

Противопоказания к хирургическому методу лечения:

1. Тяжелая форма сердечной недостаточности.
2. Некомпенсированный сахарный диабет.
3. Почечная недостаточность.
4. Заболевания крови, сопровождающиеся повышенным риском кровотечения (различные формы гемофилии, тромбоцитопении, тромбоцитопатии, лейкемия, тромбоцитопеническая пурпура).
5. Злокачественные заболевания различной локализации.
6. Легочный туберкулез в активной форме.

К временным противопоказаниям относятся:

• Острый период инфекционных заболеваний.
• У лиц женского пола – период менструаций.
• Третий триместр беременности (после 26 недели). Все оперативные вмешательства в носо-глоточной области противопоказаны у женщин в последние месяцы беременности, так как не исключен риск развития преждевременных родов.

Как подготовиться к операции?

Перед операцией необходимо сдать анализы и пройти подготовку:

1. Обследование крови на ВИЧ, гепатиты В, С, на сифилис – RW.
2. Обязательное проведение флюорографии.
3. Общий анализ крови.
4. Исследование биохимических показателей крови (глюкоза, общий билирубин, его фракции, мочевина, креатинин).
5. Коагулограмма (определение протромбинового индекса, АЧТВ, АПТВ, МНО, фибриногена).
6. Определение свертываемости крови по Сухареву.
7. Осмотр терапевта необходим для выявления возможной соматической патологии или противопоказаний к операции.
8. Регистрация и расшифровка ЭКГ.
9. Бак. посев с миндалин для определения микрофлоры.
10. Учитывая возможный риск кровотечения, за 3-5 дней до операции необходим прием препаратов, снижающих кровоточивость тканей: “Викасол”, “Аскорутин”.
11. В ночь перед операцией необходимо назначение успокоительных средств.
12. В день операции нельзя есть и пить.

При выявлении соответствующей соматической патологии необходима компенсация тех или иных состояний. Например, при выявлении гипертонии 2-3 степени необходимо добиться цифр целевого артериального давления. При наличии сахарного диабета необходимо достижение цифр нормогликемии.

В каком возрасте лучше производить хирургическое вмешательство?

Показания к операции могут быть у пациентов любой возрастной группы. Однако, у детей младше 3-х лет высок риск развития послеоперационных осложнений. Именно по этой причине оперативное вмешательство необходимо проводить у детей старше 3 лет.

Как проводить операцию: амбулаторно c госпитализацией?

Тонзиллэктомия не является простой операцией. Несмотря на то, что большинство подобных хирургических вмешательств проводится в амбулаторном порядке, риск осложнений присутствует, и все-таки необходимо наблюдение пациента в послеоперационном периоде. По этой причине рекомендовано проводить удаление миндалин в условиях стационара, с соответствующим предоперационным обследованием и послеоперационным наблюдением.

Анестезии при тонзиллэктомии

Местная анестезия

Местная анестезия используется в большинстве случаев. Вначале производится орошение слизистой оболочки 10% раствором лидокаина, либо 1% раствором дикаина.

Обязательно необходимо нанести анестетик на корень языка, чтобы ликвидировать рвотный рефлекс во время операции. Затем необходимо провести инфильтрационную анестезию с введением анестетика в подслизистое пространство. Чаще всего применяют 1% р-р новокаина, 2% р-р лидокаина. Иногда применяют вместе с анестетиком 0,1% р-р адреналина с целью сужения сосудов и уменьшения кровопотери. Однако, введение адреналина не всегда оправдано из-за проявления его общих эффектов на организм (учащение сердцебиения, повышение давления).

Для правильного обезболивания используют определенные места введения препарата:

• В точку, где соединяются передние и задние небные дужки.
• В средний отдел миндалины.
• В основание передней небной дужки.
• В ткань задней дужки.

При проведении инфильтрационной анестезии необходимо руководствоваться следующими правилами:

1. Погружение иглы должно быть на 1 см в глубину тканей.
2. Необходимо вводить 2-3 мл в каждое место инъекции.
3. Начинать операцию не ранее 5 минут от проведения анестезии.

Общий наркоз

Применение местной анестезии может быть весьма затруднительным у детей, так как ее проведение требует полного понимания важности происходящего процесса самим пациентом. Хорошей альтернативой в таких случаях является операция под общим наркозом. Перед операцией пациенту вводятся препараты для премедикации (седативные). Далее пациенту внутривенно вводятся препараты, которые позволяют отключить сознание пациента. В это время анестезиолог проводит интубацию трахеи, и подключает больного к аппарату искусственного дыхания. После этих манипуляций начинается оперативное вмешательство.

Ход операции

• При использовании местной анестезии пациент находится в положении сидя, при выполнении операции под общим наркозом больной лежит на столе с запрокинутой назад головой.
• Проводится надрез только слизистой оболочки в области верхней трети небной дужки. Важно контролировать глубину разреза, он не должен быть поверхностным и не выходить за пределы слизистой оболочки.
• Через проведенный разрез необходимо ввести узкий распатор между миндалиной и небной дужкой непосредственно за капсулу миндалины.
• Затем необходимо отсепаровать (отделить) верхний полюс миндалины.
• Следующий этап – фиксация свободного края миндалины зажимом.

• Для дальнейшей отсепаровки среднего отдела миндалины нужно немного (без усилия) подтянуть свободный край миндалины, фиксированный с помощью зажима, для обеспечения удобного доступа и необходимой визуализации.
• Проводится отсечение миндалины от небно-язычной и небно-глоточной дужек.
• Отсепаровка средней части миндалины. Важно помнить, что при отделении миндалины от подлежащих тканей необходимо постоянно перехватывать зажимом свободную ткань миндалины ближе к краю отсечения. Это необходимо по причине легкой ранимости тканей, и большой вероятность ее разрыва. Для того, чтобы максимально провести отсепаровку миндалины вместе с капсулой, нужно фиксировать ткань в зажиме.
• При отделении нижнего полюса миндалины важно помнить, что эта часть миндалины не имеет капсулы и отсекается с помощью петли. Для этого необходимо максимально отвести ткань миндалины, пропустив ее через петлю. Таким образом, отсечение миндалин проводится единым блоком, вместе с капсулой.
• Следующий этап операции – это осмотр ложа на месте удаленных миндалин. Необходимо определить, нет ли оставшихся участков миндалин. Очень важно удалить именно всю ткань, чтобы избежать рецидива заболевания. Также нужно определить, нет ли кровоточащих, зияющих сосудов. При необходимости важно провести тщательный гемостаз (остановку кровотечения).
• Завершение операции возможно только при полной остановке кровотечения.

Послеоперационный период

Ведение послеоперационного периода и необходимые рекомендации:

1. Перевод пациента в палату после операции осуществляется на каталке (сидячей – при местной анестезии).
2. Больного необходимо уложить на правый бок.
3. На шею пациенту кладется пузырь со льдом каждые 2 часа на 5-6 минут (по 2-3 минуты на правую и левую поверхность шеи).
4. Первые сутки запрещено глотать слюну. Пациенту рекомендовано держать рот приоткрытым для того, чтобы слюна самостоятельно стекала на подложенную пеленку. Нельзя сплевывать или отхаркивать слюну.
5. При выраженном болевом синдроме можно использовать наркотические анальгетики в день операции. В последующие дни рекомендуется использовать нестероидные противовоспалительные средства.
6. Первые сутки нельзя разговаривать.
7. Соблюдение диеты: употребление жидкой пищи в первые несколько дней с постепенным переходом к мягкой пище (в виде пюре).
8. В связи с риском развития кровотечения пациентам назначают препараты, повышающие свертываемость крови. Эффективны препараты “Транексам”, “Этамзилат” в инъекционной форме.
9. Для профилактики инфекционных осложнений необходимо назначение антибактериальных препаратов широкого спектра действия: “Амоксиклав”, “Флемоклав солютаб”, “Цефотаксим”, “Цефтриаксон” и др.
10. Запрещено в течение 2-3 дней после операции проводить полоскания горла, так как можно спровоцировать кровотечение.
11. Освобождение от труда на 2 недели.

Возможные осложнения операции

Кровотечение является одним из самых частых и опасных осложнений тонзиллэктомии. Глоточные миндалины хорошо кровоснабжаются ветвями бассейна наружной сонной артерии. Именно по этой причине возможны очень обильные кровотечения во время операции и в послеоперационном периоде. Самым опасным считается промежуток 7-10 дней после операции. Причиной возникновения данного осложнения является отшелушивание корок с миндаликовой ямки (на месте удаленной миндалины).

фото слева – до операции, фото справа – после тонзиллэктомии

Как правило, кровотечение характерно для ветвей верхней нисходящей небной артерии, проходящей в верхнем углу передней и задней небной дужки. Также часто кровотечение открывается в нижнем углу миндаликовой ямки, где проходят ветви язычной артерии.

• При небольшой кровоточивости из мелких сосудов необходимо тщательно осушить поле и провести обкалывание раны раствором анестетика. Иногда этого бывает достаточно.
• При более выраженном кровотечении важно выявить источник. На кровоточащий сосуд надо наложить зажим и провести его прошивание.
• При массивном кровотечении необходимо ввести в ротовую полость крупный марлевый тампон и туго прижать его к месту удаленной миндалины. Затем на несколько секунд его отвести, чтобы увидеть источник кровотечения, и быстро перевязать сосуд.
• В тяжелых случаях при невозможности остановить кровотечение приходится перевязывать наружную сонную артерию.

Очень важно вводить препараты, способствующие свертыванию крови. К таким препаратам относятся: “Транексамовая кислота”, “Дицинон”, “Аминокапроновая кислота”, 10% раствор хлорида кальция, свежезамороженная плазма. Необходимо вводить эти препараты внутривенно.

Рецидив заболевания. В редких случаях возможно разрастание ткани миндалины. Такая ситуация возможна, если при удалении небных миндалин была оставлена небольшая ткань. При выраженной гипертрофии оставшейся ткани возможен рецидив заболевания.

Выраженный болевой синдром чаще всего характерен для взрослых пациентов, так как боль уже эмоционально окрашена. В качестве обезболивания можно применять препараты из группы нестероидных противовоспалительных средств в инъекционной форме (“Кеторол”, “Кетопрофен”, “Долак”, “Фламакс” и др.). Однако, у этих препаратов много противопоказаний (эрозивные и язвенные процессы желудочно-кишечного тракта, заболевания крови, почечная и печеночная недостаточность).

Потеря массы тела. Учитывая боль, усиливающуюся при акте глотания, пациент нередко отказывается от приема пищи. По этой причине возможна потеря массы тела. В послеоперационном периоде в первые сутки пациентам разрешена только жидкая пища.

Небно-глоточная недостаточность. После хирургического вмешательства может возникнуть нарушения закрытия небной занавески. Данное осложнение проявляется появлением у пациента гнусавого голоса, появлением храпа во время сна, нарушением процессов речи и глотания пищи. Частота развития небно-глоточной недостаточности по данным различных авторов колеблется от 1:1500 до 1:10000. Чаще это осложнение появляется у пациентов со скрытой расщелиной твердого неба, не диагностированного до операции. Для исключения подобного состояния необходимо тщательно обследовать пациента. Одним из признаков наличия подслизистой щели твердого неба является расщепление небного язычка.

Альтернативы традиционной тонзиллэктомии

Криохирургия

Существует также метод криохирургического лечения хронического тонзиллита. Суть данной методики заключается в местном воздействии на глоточные миндалины азотом в температурном диапазоне от (-185) до (-195)С. Настолько низкие температуры приводят к некрозу тканей пораженных миндалин. Сразу после воздействия криоаппликатором можно увидеть, что ткань миндалин становится бледной, плоской и затвердевает. Через 1 день после операции миндалины приобретают синюшный оттенок, хорошо контурируется линия некроза. В течение последующих дней происходит постепенное отторжение ткани, что может сопровождаться небольшим кровотечением, которое, как правило, не требует вмешательств. Данный метод можно применять у пациентов с повышенным риском кровотечений (при определенных заболеваниях крови), при выраженной сердечной недостаточности, эндокринной патологии.

При воздействии холодных температур на область миндалин возможно 4 уровня поражения тканей:

• 1 уровень – поверхностное повреждение.
• 2 уровень – разрушение 50% ткани миндалины.
• 3 уровень – некроз 70% тканей.
• 4 уровень – полное разрушение миндалины.

Однако, необходимо знать, что криохирургический метод применяется в виде курсов процедур до 1,5 мес. Также существенным недостатком данной процедуры является возможный рецидив заболевания (если ткань миндалины не была полностью некротизирована низкими температурами). В целом, данный метод применяется лишь в тех случаях, когда хирургическое вмешательство невозможно по причине определенных противопоказаний.

Удаление миндалин с помощью лазера

Использование энергии лазера успешно применяется при тонзиллэктомии. Противопоказания у данной процедуры аналогичные, как и у классического хирургического метода.

Этапы операции:

1. Местная анестезия раствором анестетика.
2. Фиксация миндалины зажимом.
3. Направление лазерного пучка в область соединения миндалины с подлежащими тканями.
4. Удаление миндалин лазером.

Этапы тонзиллэктомии с применением лазера

Преимуществами данной методики являются:

• Одновременное отделение миндалины от подлежащих тканей и коагуляция сосудов. Все сосуды, попадающие в область воздействия лазерного пучка “спаиваются”. По этой причине при проведении данной операции существенно снижается риск кровотечения.
• Более быстрое восстановление (по сравнению с классической операцией).
• Снижается риск инфицирования ткани (за счет мгновенного образования струпа в области удаленных тканей).
• Сокращение времени операции.

Недостатки процедуры:

1. Возможный рецидив (при неполном удалении тканей).
2. Более дорогостоящая процедура.
3. Ожог близлежащих тканей (данные последствия операции возможны при попадании лазерного пучка на рядом расположенные с миндалиной ткани).

Альтернативные методы

Реже применяются методики:

1. Электрокоагуляция миндалин. Воздействие на ткани с помощью энергии тока. После данной методики остается достаточно грубый струп, при отторжении которого возможно кровотечение. По этой причине данная методика редко применяется.
2. Ультразвуковой скальпель способен отсекать пораженную ткань. Данный метод достаточно эффективен в руках специалиста высокого уровня. Так как при нарушении необходимых правил возможен ожог слизистой оболочки анатомических структур, находящихся в близости миндалин.
3. Радиоволновая терапия. Метод основан на преобразовании радиоволновой энергии в тепловую. С помощью радионожа можно отсепаровать ткань миндалины и провести ее удаление. Несомненным преимуществом данной операции является образование нежного струпа на месте удаленных миндалин, а также быстрое восстановление пациента после операции. Минус – высокая вероятность рецидива (по причине неполного удаления ткани).
4. Холодноплазменный метод. Суть данной методики основана на способности электрического тока при небольших температурах 45-55 С) образовывать плазму. Данная энергия способна разрушить связи в органических молекулах, продуктом данного воздействия на ткани является вода, углекислый газ, и азотсодержащие соединения. Основным достоинством этого метода является воздействие на ткани невысоких температур (в сравнении с другими методиками), что делает данный метод гораздо безопаснее. Кроме того, применение этой методики существенно снижает риск кровотечения, так как одновременно коагулируются сосуды. Данная операция легко переносится пациентами, так как болевой синдром менее выражен в сравнении с другими методами.

Выводы

Удаление миндалин при хроническом тонзиллите проводится при наличии строгих показаний. Данная операция не является простой, и имеет ряд возможных противопоказаний и осложнений. Однако, развитие хирургических технологий привело к появлению альтернативных методик проведения тонзиллэктомии. Помимо классической хирургической техники появилась возможность удалить миндалины с использованием криохирургии, лазерного скальпеля, холодноплазменной энергии, радионожа и др. Данные методики успешно применяются, когда классическая хирургия противопоказана (при серьезных нарушениях свертывающей системы крови, осложнениях соматических заболеваний). Важно знать, что только квалифицированный специалист может определить, удалять или нет миндалины, а также выбрать необходимую тактику хирургического вмешательства.

Видео: тонзиллэктомия – медицинская анимация

читайте также:

Промывание миндалин Увеличенные миндалины Тонзиллит