Желтая лихорадка: причины и развитие, проявления, диагностика, как лечить

Желтая лихорадка – зооантропоноз вирусной этиологии с трансмиссивным путем передачи возбудителя и тяжелым течением. Это природно-очаговое заболевание характеризуется нарушением гомеостаза, что проявляется повышенной кровоточивостью и склонностью к кожной геморрагии. У больных кроме симптомов геморрагического синдрома возникают признаки интоксикации и желтухи: высокая температура, озноб, кровотечение изо рта, гепатоспленомегалия, желтушность кожи и склер, диспепсические явления, нарушение сознания и работы сердца.

Желтая лихорадка относится к группе особо опасных инфекций. Ее возбудителем является арбовирус, а переносчиками комары. Люди высоко восприимчивы к данной патологии. Заражение происходит через укусы членистоногих. Заболевание отличается тяжелыми клиническими проявлениями и высокими показателями летальности, достигающими 50%. Желтая лихорадка является очень серьезной в эпидемическом отношении инфекцией. О каждом случае болезни следует сообщать в Центры гигиены, осуществляющие эпидемиологический надзор. Тщательный учет всех больных находятся под контролем ВОЗ.

Лихорадка регистрируется на территории стран тропического климата. За пределами Африки и Южной Америки патология встречается крайне редко. Это связано со способностью комаров заражать человека только в условиях высокой температуры воздуха. Ежегодно растет количество пораженных лихорадкой людей. Их число нередко превышает 200000 в год.

Первые вспышки инфекции были зарегистрированы в странах Африки в середине 17 века. Современное название патологии придумали колонисты на Барбадосе. До этого лихорадку именовали в Испании «Черной рвотой», а в Англии «Желтым Джеком». Вирусолог из Америки М.Тейлер разработал вакцину против желтой лихорадки, благодаря чему спустя 14 лет получил Нобелевскую премию. За это время была доказана ее эффективность. В настоящее время используется усовершенствованная вакцина 17D.

ВОЗ в начале 80-х годов 20 века попыталась путем массовой иммунизации искоренить болезнь в Африке. Спустя несколько лет стало понятно, что полностью решить эту проблему не удастся. В настоящее время некоторые африканские и американские страны требуют при въезде предъявлять свидетельство о вакцинации против желтой лихорадки. Современные медики-инфекционисты считают, что лучше привиться сразу до предполагаемой встречи с вирусом, чем потом всю жизнь бороться с последствиями недуга.

Диагностические мероприятия при данной патологии включают физикальный осмотр больного, проведение лабораторного исследования крови и мочи. Все без исключения больные подлежат обязательной госпитализации в специальный бокс инфекционного отделения больницы. У лиц, перенесших недуг или своевременно привитых, формируется пожизненная иммунная защита.

Этиология

Возбудителем желтой лихорадки является мелкий болезнетворный микроорганизм – тропический вирус, имеющий сферическую форму и представляющий собой белковую капсулу с молекулой РНК. Белковый капсид окружен наружной липопротеидной оболочкой с шипиками на поверхности, образованными гликопротеидами. Микроб относится к семейству Флавивирусов и обладает общими родовыми свойствами:

• Устойчив к замораживанию и высушиванию,
• Чувствителен к кипячению, ультрафиолету и дезинфектантам,
• Быстро погибает вне переносчика или организма человека, а также в условиях кислой среды,
• Сохраняет жизнеспособность в тельце погибшего комара в течение нескольких недель,
• Иимеет однородный антиген, позволяющий четко идентифицировать данный вид геморрагической лихорадки,
• Обладает гемагглютинирующими свойствами,
• В лаборатории вирус культивируют в куриных эмбрионах.

Вирус желтой лихорадки поражает клетки разных тканей организма человека, чем и объясняется разнообразная клиническая картина патологии.

1. Микроорганизмы размножаются в лимфоузлах, созревают в лимфоцитах и проникают в системный кровоток. Развивается виремия или вирусемия, характеризующаяся длительной циркуляцией возбудителя в крови.
2. Вирус обладает тропизмом к эндотелию мелких кровеносных сосудов и гепатоцитам печени. Именно с этим связано образование очагов некроза в печеночной паренхиме, увеличение органа в размерах, развитие желтухи и геморрагического синдрома у больных. Повышенная проницаемость сосудистой стенки приводит к геморрагиям и частым кровотечениям. Печеночная дисфункция проявляется: гипопротеинемией, активацией ферментов АЛТ и АСТ, гипербилирубинемией. Из-за желтушного оттенка кожи и склер у больных лихорадку назвали желтой.
3. При поражении почек снижается суточный диурез, отмирают эпителиальные клетки и попадают в мочу вместе с эритроцитами.
4. Воспаление легких проявляется одышкой и кашлем с кровью, обусловленным разрушением легочных альвеол вирусами.
5. Вовлечение в процесс костного мозга сопровождается изменением состава крови и появлением внутренних кровоизлияний.
6. Воспаление миокарда приводит к нарушению функций сердечно-сосудистой системы, гипертрофии органа, точечному некрозу мышцы, аритмиям.
7. Вирусный энцефалит развивается при поражении эпителиоцитов, появлении микроскопических кровотечений и отечности мозговой ткани.

Эпидемиология

Источником инфекции являются больные животные: обезьяны, грызуны и насекомоядные. Механизм распространения инфекции — трансмиссивный. Вирус переносят комары, причем самка, насосавшись крови больного, становится заразной только через 4 дня при температуре воздуха 30°C и через 20 дней при 23°C. Вирусы, попадая в организм комара, не теряют своей патогенности. Им необходим определенный интервал времени, чтобы проникнуть в слюнные железы насекомого. С этого момента комар становится заразным. Во время укуса человека происходит передача вируса. В 90% случаев развивается патология. Комары обитают вблизи жилища людей, там, где тепло и влажно: в емкостях, заполненных водой, в небольших искусственных водоемах или сырых подвалах. Когда температура воздуха опускается ниже 18 °С, передача вируса прекращается.

Так, для развития инфекционного процесса необходимы следующие условия:

• Источник инфекции,
• Переносчик,
• Оптимальная температура воздуха.

Укусы инфицированных животных, контакт с продуктами их жизнедеятельности или употребление в пищу их мяса к заражению не приводят.

В более редким случаях реализуется второй путь распространения инфекции — контактный. Причиной заражения становится взаимодействие здорового человека с кровью инфицированного. При обработке туш больных животных зараженная кровь попадает на поврежденную кожу или слизистую оболочку здорового человека. Риск инфицирования контактным путем высок у медицинского персонала. Заражение может произойти через многоразовые шприцы, плохо простерилизованный медицинский инструментарий, при переливании крови.

Инфекция распространяется в местах обитания переносчиков – комаров. Этим и обусловлена природная очаговость лихорадки. Сезонность патологии определяется временем, когда комары наиболее интенсивно размножаются и проявляются максимальную активность.

Существует два вида инфекции:

1. Сельская – заражение людей от больных животных через укусы комаров;
2. Городская – комары кусают больных людей, а потом здоровых.

Из-за происходящих изменений климата, урбанизационных и миграционных процессов, массового снижения иммунитета в настоящее время чаще регистрируются случаи городской формы желтой лихорадки.

Симптоматика

Острый или лихорадочный период болезни начинается с выраженной интоксикации, которая проявляется следующими симптомами:

• Повышение температуры тела до 40 градусов,
• Сильный озноб, длящийся несколько часов,
• Интенсивная цефалгия,
• Диспепсия,
• Слизь и желчь в рвотных массах,
• Поражение ЦНС — бредовые идеи, галлюциноз,
• Нездоровая одутловатость и гиперемия лица и шеи больного,
• Инъецированность склер,
• Покраснение языка, конъюнктивы, горла,
• Боязнь яркого света,
• Слезотечение,
• Тахикардия,
• Гипотензия,
• Олигурия,
• Гепатоспленомегалия,
• Бессонница,
• Мышечная слабость и болезненность,
• Отечность век,
• Боль в спине, руках и ногах.

Затем к признакам интоксикации присоединяются проявления геморрагического синдрома:

1. Внутренние кровоизлияния,
2. Петехиальная или геморрагическая сыпь,
3. Рвота с кровью,
4. Мелена,
5. Кровотечения из носа и рта,
6. Прожилки крови в моче,
7. Кровоточивость десен.

В это время появляются признаки желтухи – желтоватый оттенок кожи и склер.

Спустя три-четыре дня общее самочувствие больных улучшается. Пациент вроде бы идет на поправку. Возможны два варианта дальнейшего развития патологии:

• Наступление продолжительной реконвалесценции с регрессом клинической симптоматики,
• Прогрессирование с развитием тяжелых осложнений или летального исхода.

Фаза ремиссии длится двое-трое суток. Легкая форма патологии часто заканчивается выздоровлением. При значительной деструкции тканей функциональные нарушения сохраняются.

В большинстве случаев ремиссия сменяется второй волной лихорадки. У больного после мнимого облегчения и исчезновения симптоматики начинается второй, более токсичный период болезни, сопровождающийся органной патологией. Он проявляется:

1. Усилением желтухи,
2. Кровотечениями из внутренних органов – кишечника, матки,
3. Обильными кровотечениями из носа и десен,
4. Приглушением сердечных тонов,
5. Кашлем и одышкой,
6. Гипотонией,
7. Брадикардией,
8. Незначительным подъемом температуры,
9. Диареей с кровью,
10. Точечными петехиями на коже и слизистых, которые сливаются в крупные геморрагии,
11. Спутанностью сознания,
12. Бледностью и цианозом, которые сменяют гиперемию,
13. Рвотой кофейной гущей,
14. Дисфункцией органов мочевыделительной, сердечно-сосудистой, пищеварительной и нервной систем.

Выздоровление наступает медленно. Клинические признаки исчезают за 7-9 дней при условии качественного лечения в стационаре, а лабораторные показатели нормализуются в течение месяца. Молниеносная форма болезни всегда заканчивается летально: больной умирает через 3—4 дня после появления лихорадки.

При отсутствии своевременного лечения у больных развиваются тяжелые осложнения, которые могут привести к смертельному исходу: шок, печеночная кома, стойкая дисфункция почек, энцефалит, сердечная недостаточность, отек мозговой и легочной ткани. При присоединении бактериальной инфекции возникают поздние осложнения лихорадки: воспаление легких, гангренозный процесс, менингит, миокардит.

Диагностические мероприятия

Первичная диагностика патологии заключается в тесном взаимодействии больного и специалиста. Чтобы поставить предварительный диагноз, необходимо собрать анамнез жизни пациента, поинтересоваться о путешествиях в страны Африки и Южной Америки, установить факт контакта с комарами или зараженной кровью, тщательно осмотреть больного, выслушать жалобы, изучить клинические проявления, пропальпировать живот, оценить состояние кожи и склер, измерить температуру, давление и пульс.

Лабораторная диагностика проводится с целью подтверждения или опровержения предполагаемого диагноза.

• В гемограмме сначала определяется лейкопения, нейтропения и тромбоцитопения, затем лейкоцитоз, прегрессирование тромбоцитопении, рост гематокрита, гиперкалиемия и азотемия. В тяжелых случаях в крови обнаруживают панцитопению, характеризующуюся снижением количества всех форменных элементов.
• Повышение времени свертываемости крови происходит из-за снижения факторов и тромбоцитопении.
• В анализе на биохимические маркеры печени — гипербилирубинемия, гиперактивность АСТ и других ферментов, гипогликемия, признаки ацидоза.
• В моче — белок, эритроциты, цилиндры.
• В лаборатории особо опасных инфекций ставят биопробу на лабораторных животных с целью идентификации возбудителя патологии. Каплю крови больного вводят в череп белым мышам. Спустя несколько дней у них развивается специфический вирусный энцефалит. Этот метод очень трудоемкий, поэтому применяется только в научных целях.
• Серодиагностика выявляет наличие или отсутствие в крови антител к возбудителю патологии, а также определяет их титр. Для этого ставят реакции агглютинации, нейтрализации, связывания комплемента, проводят иммуноферментный анализ.
• ПЦР-диагностика — экспресс-метод, позволяющий точно и быстро определить генетический материал возбудителя в исследуемом образце.
• Гистологическое исследование биопатов внутренних органов.

Инструментальные методы необходимы для выявления источника кровотечений и патологических изменений во внутренних органах. Наиболее информативными являются: радиография, томография, кардиография, рентгенография.

Лечебный процесс

Лечение желтой лихорадки проводят в условиях инфекционного отделения стационара. Больного помещают в отдельный бокс с целью предупреждения распространения инфекции. Этиотпропная терапия, направленная на уничтожение вируса, в настоящее время не разработана. Больным проводят патогенетическое и симптоматическое лечение, иммунологическую коррекцию, диетотерапию, витаминотерапию.

Все общетерапевтические мероприятия основываются на соблюдении строгого постельного режима, употреблении достаточного количества жидкости, медикаментозном воздействии, дезинтоксикации, общеукрепляющих процедурах. Питание больных должно быть щадящим и легким, но в тоже время калорийным и витаминизированным с большим количеством растительных жиров и молочных продуктов.

Специалисты назначают пациентам:

1. Противовоспалительные средства — кортикостероиды «Преднизолон», «Гидрокортизон», «Бетаметазон»,
2. Гепатопротекторы – «Эссенциале форте», «Фосфоглив», «Карсил»,
3. Антигистаминные лекарства – «Супрастин», «Лорагексал», «Тавегил»,
4. Антибиотики широкого спектра – «Цефтриаксон», «Ципрофлоксацин», «Цефазолин»,
5. Диуретики – «Фуросемид», «Гипотиазид», «Верошпирон»,
6. Антипиретики – «Ибупрофен», «Парацетамол», «Аспирин»,
7. Противовирусные медикаменты – «Валтрекс», «Ацикловир», «Панавир»,
8. Препараты железа – «Феррум Лек», «Траумель С», «Мальтофер»,
9. Гемостатики – «Викасол», «Этамзилат», «Дицинон»,
10. Сердечно-сосудистые препараты – «Милдронат», «Триметазидин», «Рибаксин»,
11. Анестетики – «Кетамин», «Кеторол»,
12. Антипсихотики – «Аминазин», «Сонапакс»,
13. Иммуномодуляторы – «Тималин”, “Тактивин”, “Интерферон”,
14. Поливитаминные комплексы, содержащие В1, В2, С, К.

В тяжелых случаях проводят переливание крови, эритроцитарной и тромбоцитарной массы донора. Парентерально вводят коллоидные и кристаллоидные растворы для борьбы с интоксикацией и коррекции КОС, а также препараты для купирования кровотечений. При сильном поражении печени и почек эффективны методы экстракорпоральной детоксикации — гемодиализ, гемосорбция, плазмаферез. При необходимости осуществляют реанимационные мероприятия.

Профилактика

Неспецифические способы предупреждения инфицирования и развития патологии:

• Укрепление иммунитета путем закаливания, правильного питания, ведения здорового образа жизни, физической активности;
• Борьба с комарами – использование репеллентов, ловушек и фумигаторов, ношение защитной одежды, профессиональная дезинсекция.

Специфические профилактические мероприятия заключаются в массовой иммунизации населения. Вакцинация показана лицам, проживающим на эндемичной территории, а также тем, кто планирует поездку в теплые страны. Живая ослабленная вакцина против желтой лихорадки высокоэффективная, безопасна и доступна по стоимости. Она формирует крепкий иммунитет практически у всех привитых за относительно короткий срок. Одна доза вакцины обеспечивает пожизненную иммунную защиту от этой болезни.

Противопоказания к прививке:

1. Беременность,
2. Младенческий возраст до девяти месяцев,
3. Врожденная или приобретенная дисфункция иммунной системы,
4. Аллергические реакции на яйца,
5. Патология тимуса.

Прогноз легких и среднетяжелых форм заболевания благоприятный. В тяжелых случаях развиваются серьезные осложнения. Возможен смертельный исход. Банальная прививка от желтой лихорадки не только предотвращает негативные последствия, но даже спасает жизнь. Главное, сделать ее вовремя.